Las claves para entender la medida que habilita a las obras sociales a restringir la cobertura a afiliados

La resolución publicada establece que solo los médicos incluidos en las cartillas podrán emitir las recetas y órdenes médicas.
 
El Gobierno nacional estableció nuevas medidas para la cobertura de prepagas. Solo los médicos incluidos en las cartillas de las prepagas y obras sociales podrán emitir las recetas y órdenes médicas para los afiliados.

La modificación se informó este lunes a través de la resolución 3934/24 del Boletín Oficial. La medida lleva la firma de Gabriel Gonzalo Oriolo, el titular de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

Claves para entender la nueva medida del Gobierno

La resolución impone nuevos cambios y limitaciones en las coberturas médicas que ofrecen las prepagas y obras sociales:

• La cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será solo en base a las órdenes realizadas por médicos que integren la cartilla. La medida solo afecta a los afiliados de planes cerrados.
• En el caso de que se requiera una cobertura que incluya prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado deberían pasarse a un plan abierto, que suele ser de un mayor costo.
• La SSS solicita que las compañías de servicios médicos incorporen en cada plan la cartilla de prestadores. Allí deben figurar los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco de ese plan.
• Deberán especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, con las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
• Se solicita una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera “eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
• En el caso de que se cumpla todo lo anterior, los Agentes del Seguro de Salud podrán presentar su análisis para la autorización del pago de una práctica médica y/o un medicamento ante la Superintendencia.
• Estas medidas son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluidas las que se presenten de manera administrativa o judicial.
• En el caso de no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro que administra el Estado.

Con información de TN